| DADOS PESSOAIS |
| Nome: |
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| Data de Nascimento: |
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| CPF: |
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| E-mail: |
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| Telefone: |
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| ANAMNESE |
Este questionário tem por objetivo identificar a necessidade de avaliação por um médico antes do início das atividades físicas, bem como seu condicionamento para esta prática com segurança: |
1)Pratica alguma atividade física atualmente?
Sim Não | Qual? | Tempo? |
| 2) Tem algum tipo de lesão muscular ou articular? |
Sim | Não |
Onde? |
| 3) Você sente alguma dor articular ao praticar atividade física? |
Sim | Não |
Onde? |
| 4) Tem sentido dores no corpo ultimamente? |
Sim | Não |
Onde? |
5) Tem ou costuma ter:
Desmaio Sim Não Dor de cabeça Sim Não Convulsões Sim Não |
| 6) Algum médico já disse que você possui algum problema de coração e que só deveria praticar atividade fisica supervisioando por um profissional de saúde? |
Sim Não |
| 7) Você sente dores no peito quando pratica atividade física? |
Sim Não |
| 8) Você toma algum medicamento para pressão arterial atualmente? |
Sim Não |
Aferição na avaliação | |
| 9) Faz uso de algum medicamento de uso contínuo? |
Sim Não |
Para que? | |
| 10) Sabe de alguma razão pela qual não deve praticar atividade física? |
Sim Não |
Qual? | |
| 11) Você tem algum problema ósseo ou articular que poderia ser piorado com atividade física? |
Sim Não |
| Outras Informações: |
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Declaro, sob as penas da lei, (Artigo 299 do Código Penal) que as informações acima são verídicas eximindo os prepostos do município da
Prefeitura Municipal de Alagoinhas de qualquer responsabilidade por alguma doença ou condição física não relatada neste formulário. |
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