FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ATIVIDADES FÍSICAS/ESPORTIVAS

TIPO DE PESSOA
Data do cadastro:
Comunidade:
Matrícula: Secretaria Setor: Função: OPÇÕES DE ATIVIDADE Obs.: As atividades Tai Chi Chuan, Ginástica Laboral, Yoga, Lutas e Hidroginástica ainda não estão sendo realizadas mas o servidor pode se cadastrar se tiver intenção de fazer as mesmas. Quando estiver disponível o servidor será informado.
DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento:
CPF:
E-mail:
Telefone:
ANAMNESE

Este questionário tem por objetivo identificar a necessidade de avaliação por um médico antes do início das atividades físicas, bem como seu condicionamento para esta prática com segurança:
1)Pratica alguma atividade física atualmente?
   Sim      Não   		Qual?   Tempo?   
2) Tem algum tipo de lesão muscular ou articular?    Sim   Não Onde?   
3) Você sente alguma dor articular ao praticar atividade física?    Sim   Não Onde?   
4) Tem sentido dores no corpo ultimamente?    Sim   Não Onde?   
5) Tem ou costuma ter:
Desmaio      Sim      Não         Dor de cabeça      Sim      Não         Convulsões      Sim      Não
6) Algum médico já disse que você possui algum problema de coração e que só deveria praticar atividade fisica supervisioando por um profissional de saúde?    Sim      Não
7) Você sente dores no peito quando pratica atividade física?    Sim      Não
8) Você toma algum medicamento para pressão arterial atualmente?    Sim   Não Aferição na avaliação
9) Faz uso de algum medicamento de uso contínuo?    Sim   Não Para que?
10) Sabe de alguma razão pela qual não deve praticar atividade física?    Sim   Não Qual?
11) Você tem algum problema ósseo ou articular que poderia ser piorado com atividade física?    Sim      Não
Outras Informações:

Declaro, sob as penas da lei, (Artigo 299 do Código Penal) que as informações acima são verídicas eximindo os prepostos do município da Prefeitura Municipal de Alagoinhas de qualquer responsabilidade por alguma doença ou condição física não relatada neste formulário.